各国医疗保障与中国对比

报告摘要

医疗保障制度是现代国家治理体系的重要组成部分，其核心任务是把个体难以承受的疾病经济风险，通过税收或缴费汇集为社会共同分担的基金，再以规则化的方式支付给医疗机构和患者。本报告选取英国、德国、美国、日本、新加坡、加拿大六种典型模式代表，结合中国职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险制度，从筹资机制、覆盖范围、报销与自付、支付方式、监管控费、药品耗材采购和基金可持续性七个维度展开系统比较，帮助基层临床医师理解医保政策背后的制度逻辑。

从全球经验看，并不存在放之四海而皆准的最优医保模式。以英国、加拿大为代表的税收筹资模式公平性强、个人就医负担轻，但受制于财政预算，容易出现排队等待和供给约束；以德国、日本为代表的社会医疗保险模式通过雇主雇员共担实现了全民覆盖和较高保障水平，代价是工资性缴费负担随老龄化持续抬升；美国以商业保险为主、公共项目托底，技术先进、选择多样，却同时拥有全球最高的卫生支出占比和数量庞大的未参保人群，医疗债务成为突出社会问题；新加坡以个人保健储蓄为核心、社会保险与政府救助叠加，在抑制过度需求和保持低支出方面成效显著，但对个人责任和账户积累的依赖较强。

中国基本医疗保险目前覆盖约十三亿人，参保率稳定在百分之九十五以上，整体上属于社会医疗保险为主、财政补贴与多层级救助托底的复合模式。近年来，国家通过药品耗材集中带量采购、国家医保药品目录谈判、DRG/DIP 支付方式改革等举措，同时在需求侧规范就医行为、在供给侧约束医疗机构成本，逐步从按项目付费的后付制转向以病组、病种、人头和总额预算为代表的预付制。这些改革直接改变了临床科室的成本结构和医务人员的诊疗决策环境，是基层医师必须理解的执业背景。

本报告的基本判断是：评价一套医保体系，关键看其筹资是否公平可持续、覆盖是否普遍、保障是否有效防止因病致贫、支付方式是否激励合理诊疗，而非简单贴上优劣标签。对基层医务工作者而言，理解 DRG/DIP 的分组与付费原理、掌握起付线和封顶线等报销规则、学会用患者听得懂的语言解释目录内外用药和自付差异，既是执行医保政策的要求，也是减少医患误解、改善医患沟通的现实需要。报告所引数据以官方公开口径为准，不同国际组织统计口径存在差异处已在文中注明。

第一章 绪论

1.1 医疗保障的核心功能与意义

疾病具有不确定性和费用高昂两大特征。一次重大疾病的治疗费用，往往远超普通家庭的即期支付能力，如果完全由个人承担，轻则挤压家庭其他开支，重则导致因病致贫、因病返贫。医疗保障制度的本质，是通过制度化的筹资安排，把分散在众多健康者和少数患病者之间的风险进行集中与再分配，即通常所说的风险共担。理解这一点，有助于基层医师跳出“医保就是报销”的朴素认识，从制度功能层面把握政策设计的意图。

具体而言，医疗保障承担四项核心功能。第一是分散疾病经济风险，通过基金池把个体的大额、不确定支出转化为全体参保人可预期的小额缴费，降低灾难性卫生支出的发生概率。第二是促进医疗服务可及，使患者不会因费用门槛而放弃必要治疗，从而保障基本医疗权和公共卫生安全。第三是规范和引导医疗行为，医保作为最大的医疗服务购买方，通过支付方式和报销规则对医疗机构的服务数量、质量和成本形成约束与激励。第四是维护社会稳定与收入再分配，筹资环节通常与收入挂钩、待遇环节向弱势群体倾斜，客观上起到调节分配、增进社会公平的作用。

术语·风险共担（风险 pooling）：众多参保人把资金汇集到同一基金池，健康者的缴费用于补偿患病者的支出，参保人数越多、基金池越大，个体风险被摊薄得越充分，制度抗风险能力越强。

对临床工作而言，医保的第三项功能尤其值得关注。医保并非被动地“事后报销”，而是通过支付制度主动塑造医疗服务：按项目付费倾向于鼓励多提供服务，按病组付费倾向于鼓励控制单次住院成本，按人头付费则倾向于鼓励预防和健康管理。医师的每一次处方、每一项检查、每一次住院安排，都处在医保支付规则的激励结构之中。

1.2 全球医保体系四大模式分类

按照筹资来源和政府、社会、市场、个人各自承担责任的不同，全球主流医疗保障体系可归纳为四大类。需要说明的是，现实中各国制度多为混合形态，分类只是为了便于理解其主导机制。

表 1 全球医疗保障四大模式分类及特征

国家公费医疗型以政府为直接筹资和购买主体，医疗机构多为公立或接受政府全额拨款，公民在就医点通常只需支付少量费用甚至免费，英国的国民保健制度和加拿大的省级公费医疗是典型。社会医疗保险型依据法律强制参保，由相对独立的社会保险机构运营，资金主要来自与工资挂钩的缴费，德国是这一模式的发源地，日本和中国总体上也属于此类。商业保险主导型把医疗保障主要交给市场，个人通过购买商业保险获得保障，政府只对老年人、低收入者等特定人群提供公共项目，美国是最典型的例子。个人储蓄型以新加坡为代表，通过强制储蓄账户积累个人医疗资金，再叠加社会保险和政府救助，强调个人责任与自我约束。

术语·后付制与预付制：后付制指医疗服务发生后按实际项目数量结算，如按服务项目付费，容易刺激过度医疗；预付制指事先按病组、人头或预算确定支付标准，超支一般由机构承担，倒逼成本控制。

1.3 分析维度说明

为保证各国介绍口径统一、便于横向比较，本报告确立以下七个分析维度，并在第二章分国别详解中保持一致，在第四章集中对比。

一是筹资机制，回答“钱从哪里来”，包括税收、缴费、保费、储蓄及各自占比，以及雇主、雇员、政府的责任分担。二是覆盖范围，回答“保了多少人、保哪些内容”，包括参保率、未参保人群和待遇包边界。三是报销与自付，回答“患者自己掏多少”，包括起付线、共付比例、封顶线和目录外费用。四是支付方式，回答“基金怎么付给医院”，包括按项目、按病组、按人头、总额预算等。五是监管与控费，回答“费用如何被约束”，包括治理架构、预算控制、价格管制和质量监管。六是药品耗材采购，回答“价格如何形成”，包括谈判、集采、招标和市场定价。七是基金可持续性，回答“制度能否长期运行”，重点考察人口老龄化、收支缺口和改革方向。

术语·起付线、共付与封顶线：起付线是基金开始报销前需个人先承担的门槛金额；共付（共保）是起付线以上由个人按比例承担的部分；封顶线是基金在一个年度内支付的最高限额，超出部分需通过其他保障或自费解决。

本报告在叙述中遵循三条原则：关键数据尽量采用 2023—2025 年官方公开值并注明口径；专业术语在首次出现时给出简要解释；对各国模式客观呈现利弊，不做简单的优劣评判。由于 OECD、世界卫生组织和世界银行在卫生支出统计口径上存在差异，同一指标在不同来源中的数值可能略有出入，报告在引用时会说明来源与年份。

第二章 各国医保体系分国别详解

2.1 英国——国家税收筹资的 NHS 模式

英国国民保健制度（National Health Service，NHS）建立于 1948 年，依据《贝弗里奇报告》确立的“按能纳税、按需就医”原则设计，是国家公费医疗型的经典样本。NHS 覆盖在英国合法居住的全体居民，患者在接受医疗服务的时点几乎不直接支付医疗费用，资金主要通过一般税收筹集，由政府承担筹资和购买的双重责任。

2.1.1 资金来源：以一般税收为绝对主导

英国国家统计局数据显示，2024 年政府医疗保健支出约为 2580 亿英镑，是医疗筹资最主要的方式，其中绝大部分为 NHS 支出；2024 年政府医疗支出实际比上年增长约 2.5%。从宏观负担看，2023 年英国医疗保健支出约占名义国内生产总值的 10.9%。除税收外，NHS 还有少量收入来自英格兰的处方费、牙科收费和停车费等，但占比很低。

资金流：一般税收 → 议会审定财政预算 → 卫生部及英格兰 NHS 体系 → 综合护理系统（ICS）与各医疗机构 → 医务人员薪酬与服务成本

术语·综合护理系统（ICS）：英格兰 NHS 自 2022 年起推行的区域治理组织，把一定区域内的医院、社区服务、全科诊所和地方政府整合在一起，统一规划预算和服务，目的是加强协同、减少重复住院。

2.1.2 覆盖范围与保障内容

NHS 实行全科医生首诊和守门人制度：居民先在居住地的全科诊所登记，常见病由全科医生处理，需要专科或住院时由全科医生转诊，急诊可直接就诊。保障内容涵盖全科门诊、专科门诊、住院治疗、精神卫生和预防保健等核心服务，住院期间的诊疗和普通病房费用通常全额免费。

患者自付主要集中在少数项目。英格兰的处方费在 2024 年 5 月起为每项 9.90 英镑，但约 89% 的社区处方实际免费发放，老年人、低收入者和慢性病患者多在豁免之列；苏格兰、威尔士和北爱尔兰已全面取消处方费。NHS 牙科治疗按复杂程度分档收费，视力检查和配镜也有部分自费。整体看，个人自付约占卫生支出的 13% 左右（OECD 口径），世界银行口径下 2024 年约为 14.6%。

2.1.3 支付方式：按人头与按病种结合

在基层，NHS 主要通过全科医疗合同按注册人头向全科诊所付费，即诊所收入与登记居民数量和结构挂钩，而非与接诊次数挂钩，这引导全科医生重视预防和慢病管理、减少不必要转诊。在医院端，NHS 长期采用医疗资源组（HRG）分类，类似其他国家的 DRG，对同类病例执行国家统一价格，医院在固定价格下完成治疗，成本控制得当可形成结余。

术语·按人头付费（capitation）：付费方按医疗机构登记或服务的人数、事先确定的人均标准定期付费，与实际提供的服务数量无关，超支风险主要由机构承担，有利于控制总费用和鼓励预防。

2.1.4 基金监管与控费机制

NHS 的控费具有鲜明的行政与技术评估特征。国家卫生与临床优化研究所（NICE）负责评估新技术、新药物的成本效果，常用质量调整生命年（QALY）作为衡量指标，只有被认为物有所值的项目才更容易进入常规报销；英格兰 NHS 体系负责执行国家预算和服务规划；药品由 NHS 统一采购以获取规模价格。

术语·质量调整生命年（QALY）：把治疗延长的生存时间与生活质量结合起来的综合指标，一个完全健康地生活一年记为 1 个 QALY；用新增成本除以新增 QALY 得到成本效果比，用于判断一项治疗是否值得公费支付。

税收预算制的优点是公平性强、就医点负担轻、行政层级清晰；其内在约束是服务供给受财政预算上限制约。近年来 NHS 持续面临择期治疗等待名单较长、医护人手紧张和冬季就诊高峰压力等问题，这也是公费医疗模式下“预算约束供给”的典型表现。

表 2 英国 NHS 模式关键数据一览

2.2 德国——社会医疗保险的标杆

德国是现代社会医疗保险制度的发源地。1883 年俾斯麦政府颁布《疾病保险法》，确立“强制参保、缴费筹资、自治管理、互助共济”的基本框架，至今仍是全球社会医疗保险型的标杆。德国医保实行法定医疗保险与私人医疗保险并行的双轨制，约九成人口参加法定医保，其余主要参加私人医保。

2.2.1 法定医保与私人医保双轨制

法定医疗保险（GKV）面向绝大多数雇员和退休人员，参保具有强制性，收入低于一定门槛的雇员必须参加；收入超过法定门槛者、公务员和部分自雇者可选择转入完全私人医疗保险（PKV），私人医保按健康风险和年龄核定保费、待遇合同更为个体化。两类制度覆盖的服务内容大体相近，但筹资和付费机制不同。

2.2.2 筹资机制：工资缴费、雇主雇员分担

法定医保的一般缴费率为参保应计收入的 14.6%，由雇主和雇员各承担一半，即各 7.3%。在此基础上，各疾病基金可根据收支情况征收收入相关的附加保费：2024 年平均附加费率约为 1.7%，2025 年因支出增加进一步上调，平均水平约在 2.5% 左右，附加保费同样由雇主雇员分担。缴费设有收入上限，超过上限部分不计费，体现缴费与能力挂钩。

筹资流：雇主代扣工资缴费（基础 14.6%＋附加保费）→ 汇入国家健康基金 → 按参保人数与风险结构分配给各疾病基金 → 基金向医师协会和医院支付

术语·国家健康基金（Gesundheitsfonds）：2009 年设立的中央资金池，统一汇集各疾病基金收缴的保费和财政补贴，再按参保人数、年龄、性别和疾病风险等指标向各基金分配，风险负担越重的基金获得资金越多。

2.2.3 待遇包与报销比例

法定医保的待遇包由法律统一规定，各基金差异很小，涵盖门诊、住院、牙科、药品、康复和预防等。患者自付比例总体较低且设有封顶保护，例如部分药品需个人承担 5—10 欧元的处方费、住院每天有少量自付但年度封顶，低收入和慢病患者可获减免。欧洲疾病观察组织数据显示，2024 年德国卫生支出约占 GDP 的 12.3%，为欧盟最高水平，其中社会医疗保险覆盖约九成人口。

2.2.4 疾病基金自治管理

德国法定医保并非由政府直接经办，而是由约九十家依法自治的疾病基金运营，包括 11 家一般地方基金、69 家企业基金、6 家手工业基金、6 家替代基金以及农业社保等。参保人可自由选择基金，基金之间在服务和附加费率上有限竞争；基金由雇主和参保人代表组成的理事会治理，政府负责制定规则和监督。这种“社会自治、政府监管”的治理结构，是德国模式的重要特征。

2.2.5 支付方式：住院 DRG 与门诊按项目

门诊部门，全科和专科诊所主要依据全国统一的门诊评估标准（EBM）按服务项目点数获取报酬，地区医师协会汇总服务量后与疾病基金集体结算、再分配给医生。住院部门，综合性医院自 2003 年起逐步采用德国版 DRG（G-DRG），按诊断和操作对应的病例组一次性付费，全国每年约 1800 万住院病例通过该体系结算，涉及资金约 1000 亿欧元。德国目前也在推进医院改革，强化按服务质量和需求配置资源。

术语·统一评估标准（EBM）：德国门诊服务的全国统一价目与点数体系，规定每一项门诊服务的分值，医师协会据此与疾病基金核算总费用，避免医生各自定价。

德国模式的长处是覆盖普遍、待遇稳定、自治机构专业且社会伙伴参与度高；挑战在于老龄化推高医疗需求、缴费率呈刚性上升趋势，企业和在职人口的缴费负担持续加重，医院改革和基金平衡仍是政策焦点。

表 3 德国法定医保双轨制与筹资要点

2.3 美国——商业保险为主的多元混合模式

美国没有面向全体居民的统一公费医疗，而是形成公共项目、雇主保险和个人商业保险并存的多元混合体系。其突出特征是医疗技术和服务供给高度发达、市场竞争充分，同时卫生支出规模长期居全球首位，且始终存在一定数量的未参保人群。

2.3.1 三大板块：Medicare、Medicaid 与商业保险

Medicare 是面向 65 岁及以上老年人及部分残障人士的联邦项目，分为四部分：A 部分覆盖住院、B 部分覆盖门诊和医生服务、C 部分为商业公司承办的管理式医疗计划、D 部分覆盖处方药。2024 年 Medicare 支出约为 11180 亿美元，约占全国个人医疗保健支出的 22.2%。Medicaid 是面向低收入人群的联邦—州联合项目，联邦按匹配比例（FMAP）分担费用、各州负责具体管理，2023 年支出约 8717 亿美元，约占全国卫生支出的 18%。商业保险以雇主团体投保为主，是多数就业人口及其家属的主要保障，也有个人通过保险市场购买。

保障结构：就业人口 → 雇主商业保险；65 岁以上及残障 → 联邦 Medicare；低收入人群 → 联邦州合办 Medicaid；无力购买者 → 部分未参保

2.3.2 参保率与未参保人群

美国卫生与公众服务部数据显示，2024 年约有 2700 万人未参保，约占总人口的 8.2%；2023 年第四季度未参保率约为 7.7%。未参保人群集中在低收入群体、部分移民和雇主不提供保险且未购买个人计划的劳动者。未参保并不意味着完全不能就医，但往往意味着急诊之外的服务可及性差、费用需全额自付。

2.3.3 高额费用与医疗债务

美国联邦卫生统计显示，2023 年全国卫生支出约 4.9 万亿美元，人均约 14570 美元，约占 GDP 的 17.6%；2024 年进一步增至约 5.3 万亿美元。商业保险下，个人通常还要承担保费、免赔额和共付。多项全国性调查显示，相当比例的成年人背负医疗账单欠款，医疗债务是家庭破产和储蓄消耗的重要原因之一，这是商业保险主导模式最受诟病的后果。

术语·免赔额（deductible）：保险开始报销前，投保人需先自付的年度金额，与起付线含义相近；美国商业保险免赔额往往较高，是参保人仍感到“看病贵”的重要原因。

2.3.4 管理式医疗：HMO 与 PPO

为控制费用，美国商业保险普遍采用管理式医疗。健康维护组织（HMO）通常要求参保人指定首诊医生、实行守门人转诊，且主要报销网络内医疗机构，保费较低但选择受限。优先提供者组织（PPO）同时提供网络内和网络外服务，网络内自付更低、网络外也可部分报销，选择灵活但保费更高。管理式医疗通过网络谈判、利用审核和按人头、按质量付费等手段，试图在保障选择与控制费用之间取得平衡。

表 4 美国医保三大板块与管理式医疗要点

2.3.5 药品定价与医保谈判

美国长期实行药品自由市场定价，处方药价格普遍高于其他高收入国家。2022 年《通胀削减法案》（IRA）首次赋予 Medicare 药品价格谈判权，并规定药价涨幅超过通胀时企业须返还差额、参保人胰岛素月自付封顶 35 美元。2024 年 8 月，官方公布首批 10 种谈判药物的新价格，相比目录价平均降低 38%—79%，已于 2025 年生效，惠及 800 多万名 Medicare 受益人；第二批 15 种药物于 2025 年 10 月完成谈判，新价格将于 2027 年生效，其中包括部分广受使用的降糖药物。这标志着美国在公共项目层面开始引入集中议价机制。

总体看，美国模式的优势是技术创新能力强、服务与保险产品丰富、对特定人群保障充分；劣势是总费用高、管理成本大、覆盖存在缺口且费用负担不均，体现出市场主导模式“效率与公平难以兼得”的内在张力。

2.4 日本——国民皆保险制度

日本于 1961 年实现“国民皆保险”，即全体国民均须加入某种医疗保险，是社会医疗保险型在亚洲的成熟实践。日本制度的突出特点是保险者众多但全国统一收费标准、患者可自由选择医疗机构、个人自付比例按年龄和收入分层，在超级老龄化背景下形成了医疗与长期照护相互衔接的保障体系。

2.4.1 职域保险与地域保险两大系统

日本医保按参保渠道分为两大系统。职域保险面向在职者及其家属，包括企业健康保险组合、全国健康保险协会和各类共济组合；地域保险面向未在职者，主要是市町村运营的国民健康保险，以及面向 75 岁以上人群的后期高龄者医疗制度。各保险者独立筹资，但执行全国统一的诊疗报酬和待遇框架，保证了不同地区、不同职业人群就医标准的基本一致。

2.4.2 筹资比例与政府补贴

职域保险的保费与工资挂钩、由雇主和雇员分担；地域保险的保费由参保居民按收入和家庭人数缴纳，由于参保者多为退休和低收入人群，政府对国民健康保险给予较高比例的财政补贴，以维持保费可承受。政府补贴和保险缴费共同构成制度资金，中央和地方政府在高龄医疗中承担重要出资责任。

2.4.3 统一诊疗报酬点数制度

日本所有医疗服务、药品和耗材的价格均由厚生劳动省通过“诊疗报酬”全国统一规定，采用点数制，每 1 点对应 10 日元，原则上每两年改定一次。2024 年改定中诊疗报酬本体上调约 0.88%，同时提高了长期未调整的住院餐费等。统一价格意味着同一项服务在全国任何医院的收费相同，医疗机构无法自行定价，政府借此同时控制价格总水平和资源配置方向。

定价与支付：厚生劳动省制定点数表 → 医疗机构按服务计点 → 患者按比例支付点数费用、基金支付其余 → 保险者审核后结算

术语·诊疗报酬点数：日本医疗服务的全国统一计价单位，1 点等于 10 日元；医生提供的每项检查、操作和用药都对应固定点数，从机制上消除了机构间价格差异。

2.4.4 患者自付比例：按年龄分层

日本患者原则上可自由就诊、无需首诊转诊，窗口自付比例随年龄变化。70 岁以下一般为 30%；70—74 岁普通收入者为 20%，与在职者收入相当者仍为 30%；75 岁以上进入后期高龄者医疗制度，普通收入者自付 10%，2022 年起收入高于一定水平者提高到 20%，约占该制度参保人的两成、约 370 万人，现役并高收入者仍为 30%。自付设有高额费用封顶机制，超过月度限额的部分可申请返还，防止灾难性支出。

表 5 日本患者窗口自付比例（按年龄与收入）

2.4.5 住院支付、高龄医疗与长期照护

住院端，日本对急性期医院推行诊断程序组合（DPC）与按日付费相结合的制度，按疾病诊断和住院天数确定每日支付标准，住院时间越长、单日支付递减，引导缩短平均住院日。针对高龄人群，后期高龄者医疗制度单独筹资和核算；2000 年建立的介护保险面向 40 岁以上人群筹资，为失能老人提供居家和机构照护，利用者自付比例为 10%—30%，与医疗保险形成衔接。

日本模式的优势是全民覆盖、价格统一、自付分层且有封顶、患者就医自由度高；挑战是超级老龄化导致医疗和照护需求膨胀、财政补贴压力巨大，部分地区存在“社会住院”等资源占用现象，控费与保障之间的平衡长期考验制度韧性。

2.5 新加坡——储蓄账户为核心的 3M 模式

新加坡的医疗保障以个人责任为核心理念，通过保健储蓄、健保双全和保健基金三项制度构成著名的“3M”体系，再叠加政府分级补贴，在保持较低卫生支出占比的同时实现了较高的医疗可及性，是个人储蓄型混合模式的代表。

2.5.1 保健储蓄 Medisave：强制个人账户

保健储蓄是中央公积金体系下的专用账户。雇员每月工资的一定比例计入个人保健储蓄账户，比例随年龄变化，约在 8%—10.5% 之间，雇主缴费中也有相应部分进入公积金。账户资金归个人所有、可积累计息，不仅能用于本人住院、门诊手术、慢病管理和特定筛查，还可用于支付直系亲属的医疗费用，形成家庭内部的互助。

术语·中央公积金（CPF）：新加坡强制性综合储蓄制度，分设普通、专门和保健储蓄等账户，把养老、住房和医疗等长期支出通过强制储蓄预先积累，政府不直接承担全部福利开支。

2.5.2 健保双全 MediShield Life：全民大病保险

健保双全是覆盖全体公民和永久居民的强制性大病保险，主要保障大额住院账单和透析、肿瘤化疗等昂贵治疗，保费可从保健储蓄账户支付。其偿付采用起付线加共同保险设计：患者先承担按病房等级确定的免赔额，起付线以上部分由保险按比例支付、个人承担分级共同保险，账单越高、保险覆盖比例越高，但患者始终保留一定比例自付，以约束过度使用。2025 年起，为增强保障，保费在一个审查周期内有所上调，政府同时提供补贴以抵消大部分增幅。

一笔住院账单的分担：政府按病房等级补贴 → 个人先付免赔额 → 健保双全按比例报销、个人共付 → 剩余可用保健储蓄或现金支付 → 确有困难者申请保健基金

2.5.3 保健基金 Medifund：政府救助托底

保健基金是政府注资设立的捐赠型救助基金，本金不动、用其投资收益帮助确实无力支付医疗费的困难人群，医疗机构设有医疗社工负责申请审核。它构成制度的最后安全网，确保没有人因贫困而得不到必要治疗。此外，政府还通过社区医疗援助计划等，为低收入群体在基层诊所和慢病管理方面提供额外援助。

2.5.4 自付门槛、共付与分级补贴

新加坡公立医院实行病房分级制度，从多人间的 C 级到单人的 A 级，病房等级越低、政府补贴比例越高，患者通过选择病房等级自主平衡舒适度与费用。政府卫生支出在 2023 财年约为 172 亿新元；世界银行口径下，2023 年新加坡经常性卫生支出约占 GDP 的 4.49%，在高收入国家中处于很低水平。

表 6 新加坡 3M 制度与各自功能

新加坡模式的长处是费用约束强、个人节约意识高、基金可持续性好且总支出水平低；局限在于制度更强调个人责任，账户的家庭共济强于社会共济，对收入低、积累少的人群需要持续依赖政府补贴和救助，其成功也与城市国家的治理能力和人口结构密切相关。

2.6 加拿大——省级管理的公费医疗

加拿大的公费医疗依据 1984 年《加拿大卫生法》建立，由联邦政府确立原则和出资、各省和地区政府具体管理运营，是国家公费医疗型中“分权管理”的代表。其核心是保障医疗必需的住院和医生服务，居民在接受这些服务时无需直接付费。

2.6.1 联邦—省分担机制

《加拿大卫生法》确立五项原则：公共管理、综合性、全民性、可携带性和可及性。各省保险计划必须符合这些原则，才能获得联邦现金转移支持。联邦主要通过加拿大卫生转移支付按人口向各省提供资金，省级政府承担大部分日常运营支出并负责管理本省计划。2024 年以来，联邦与各省陆续达成为期多年的双边追加拨款协议，定向用于增加家庭医生、缩短等待时间、招聘医护人员和改善精神卫生服务。

筹资与治理：联邦现金转移＋省级财政 → 省级卫生部门管理保险计划 → 公立医疗机构按预算和协议提供服务 → 居民就医点不直接付费

2.6.2 保障范围与不保项目

公共保险重点保障“医疗必需”的住院和医生诊疗服务。住院期间的普通病房、检查和手术，以及诊所医生服务通常由公费覆盖。但门诊处方药在多数省份并不在公共计划内，牙科、视力配镜、康复辅助器具以及美容手术、法庭医学证词、私人护理和优选病房等也属不保项目，需通过商业补充保险或自费解决。

表 7 加拿大公费医疗保障与不保项目

2.6.3 等待时间问题与私立补充保险

加拿大统计局 2024 年调查显示，在过去一年内接受专科首诊的人群中，约 35% 等待不到一个月、30% 等待一至三个月，另有 36% 等待三个月或更长，择期手术等待时间在省际间差异明显。等待时间较长与家庭医生和专科人力不足、公立医院预算约束有关。多数就业者通过雇主购买商业补充保险，覆盖药品和牙科等公共计划空白；部分私人诊所提供付费直通专科的服务，围绕“两条腿走路”的争论长期存在。

加拿大模式的优点是覆盖全民、就医点免费、分权管理贴近地方需求；缺点是保障范围相对集中、门诊药品和牙科依赖补充保险，等待时间和家庭医生短缺是持续难题，反映出公费医疗在财政预算约束下平衡可及性与供给能力的普遍挑战。

第三章 中国医保体系全貌

中国现行基本医疗保障制度以职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险为两大主体，辅以大病保险、医疗救助和商业健康保险，形成覆盖全民、多层级、可持续的制度框架。国家医疗保障局自 2018 年组建以来，统筹推进基金监管、支付方式改革、药品耗材集采和目录谈判，医保在医疗服务体系中的购买方和治理枢纽作用明显增强。

3.1 职工医保与城乡居民医保

职工基本医疗保险面向城镇就业人员，由用人单位和职工共同缴费，也覆盖灵活就业人员。根据 2023 年全国医疗保障事业发展统计公报，截至 2023 年底职工医保参保 37095 万人，其中在职职工 27099 万人、退休职工 9996 万人，在职退休比约为 2.71。城乡居民基本医疗保险整合了原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，面向学生、儿童、老人和农村居民等非就业人群，2023 年参保 96294 万人，2024 年为 94713.73 万人。两类制度合计覆盖约十三亿人，参保率稳定在 95% 以上，织就了世界上规模最大的基本医疗保障网。

表 8 中国职工医保与居民医保主要区别

3.2 筹资机制：单位、个人缴费与财政补贴

职工医保筹资由用人单位按职工工资总额的一定比例和职工个人按工资的一定比例共同缴纳，单位缴费大部分进入统筹基金、个人缴费进入个人账户。居民医保实行个人定额缴费与政府财政补贴相结合，财政补贴是基金的主要来源，各级财政按标准对参保居民给予补助，对困难群体还通过医疗救助代缴个人缴费，确保其不因经济原因断保。

居民医保筹资：个人年度定额缴费 → 各级财政按人均标准配套补助 → 汇集成居民医保基金；困难人员个人缴费部分由医疗救助代缴

3.3 统筹基金与个人账户

职工医保基金分为统筹基金和个人账户。统筹基金用于住院和门诊大病等较大支出，体现互助共济；个人账户历史上主要用于支付门诊和定点药店小额费用。近年来推行职工医保门诊共济保障改革，调整个人账户划入办法，把部分资金用于建立普通门诊统筹，使参保人在基层门诊就医也能按比例报销，基金更多向真正患病者共济，同时个人账户结余仍可依规用于本人及家庭成员的合规医疗支出。

术语·门诊共济：把过去沉淀在个人账户中的资金，部分转为统筹基金用于普通门诊报销，增强门诊保障的互助共济功能，“小病”在基层即可报销，减轻门诊费用负担。

3.4 报销规则：起付线、封顶线与报销比例

基本医保报销遵循“三大目录”和分段规则。三大目录指药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准，目录内费用方可纳入报销。一次住院费用通常先由个人承担起付线以下部分，起付线以上、封顶线以下由统筹基金按比例支付，报销比例随医院级别和参保类别不同而变化，一般基层医疗机构报销比例高于高级别医院，引导患者分级诊疗。目录外费用、超封顶线费用和自费项目需个人承担，符合条件的可进入大病保险二次报销。

一次住院费用的结算路径：总费用中目录外部分自费 → 目录内先扣起付线（个人付）→ 起付线以上按比例报销、个人共付 → 超封顶线部分进入大病保险 → 困难者再由医疗救助接续

异地就医方面，全国已建立异地就医直接结算机制，办理备案后在联网定点医疗机构就医可直接结算，参保人只需支付个人应承担部分，减少了“先垫付、再跑腿报销”的负担。

3.5 支付方式改革：DRG/DIP、按人头与总额预算

支付方式改革是近年医保改革的核心。医保部门推动从按项目付费为主，转向按疾病诊断相关分组（DRG）、按病种分值（DIP）付费为主，结合按人头付费、按床日付费和总额预算。2024 年全国基本实现 DRG/DIP 付费全覆盖，按病种付费的出院人次占比超过 90%，并出台 2.0 版分组方案，配套特例单议、协商谈判和基金预付等机制。对基层医疗卫生机构，普遍采用总额预算加按人头、按项目相结合的方式，强化慢病管理和健康守门功能。

术语·DRG 与 DIP：DRG 把相似诊断、相似治疗的病例归入同一病组并按组定额支付；DIP 利用历史数据给每个病种确定分值、再按分值结算。二者都属于“打包预付”，超支往往由医院承担、结余可按规定留用。

3.6 大病保险与医疗救助托底

大病保险在基本医保报销基础上，对个人负担的高额合规医疗费用进行二次报销，资金从居民医保基金中划拨，参保人无需另行缴费，报销对困难群体给予倾斜。医疗救助由政府主导，对低保对象、特困人员和防止返贫监测对象等给予参保资助和费用救助，构成基本医保、大病保险与医疗救助“三重保障”的最后一道防线，防止因病规模性返贫。

3.7 国家医保谈判与集采制度

国家医保药品目录实行年度动态调整和准入谈判，对价格高、临床价值大的新药好药，通过“以量换价”谈判降价后纳入目录。2018 年至 2024 年，谈判新增药品在协议期内销售额超过 5400 亿元，其中医保基金支出超过 3700 亿元；2025 年版目录内药品总数达 3159 种，覆盖常用药以及特殊疾病、罕见病用药。集中带量采购则通过明确采购量、企业竞价，大幅压缩虚高价格，国家已组织十批药品集采和五批高值医用耗材集采，人工关节、冠脉支架、人工耳蜗等耗材价格显著下降，同时配套质量监管和临床使用监测，保障“降价不降质”。

集采机制：医保部门汇总临床需求量 → 企业以量竞价、中标者获得约定采购量 → 中选产品按中标价供应 → 医疗机构优先使用、医保基金按新价支付

国家医保局成立以来，医保基金累计支出约 16.48 万亿元，年均增速约 11%，在持续扩大保障的同时，通过谈判、集采和支付改革协同发力，推动医疗、医保、医药“三医联动”，这也是理解当前临床执业环境的制度主线。

第四章 中外医保体系对比分析

本章按七个维度集中比较，基本判断是：各国模式的差异，根源在于筹资责任在政府、社会、市场和个人之间的分配方式不同，并由此衍生出覆盖、待遇、支付和控费的系统性差别。比较的目的不是评判高低，而是看清不同制度安排的激励方向与适用条件。

4.1 筹资模式对比：税收、缴费与储蓄

筹资方式决定了制度的“基因”。税收制把责任集中于政府，资金来源稳定但受财政和政治预算约束；缴费制把责任交给雇主雇员共担的社会基金，互助共济强但缴费率随老龄化刚性上升；储蓄制强调个人积累，可持续性好但社会共济弱。中国以工资缴费和财政补贴并重，兼具社会医疗保险与公费支持的复合特征。

表 9 六国及中国筹资模式对比

4.2 覆盖广度对比：全民覆盖与部分覆盖

英国、德国、日本、加拿大和新加坡均实现了全民或近全民覆盖，合法居民和公民基本都有制度承接；美国是高收入国家中唯一仍有显著未参保人群的国家，2024 年未参保约 2700 万人、占 8.2%。中国基本医保参保率稳定在 95% 以上，覆盖规模全球最大，但仍需通过持续参保动员和困难群体代缴，防止断保漏保。

表 10 覆盖广度与未参保情况

4.3 保障深度对比：自付比例与灾难性支出

覆盖广度回答“有没有保险”，保障深度回答“保险管不管用”。世界银行基于 WHO 全球卫生支出数据库的口径显示，2023 年前后个人自付占经常性卫生支出的比重，德国约 11.1%、美国约 10.9%、日本约 12.2%，英国约 13%—14.6%；这些国家公共或强制预付覆盖了大部分支出。中国 2022 年个人卫生支出占卫生总费用约 27.0%，需要注意这是“卫生总费用”口径，与上述“经常性卫生支出”口径并不完全可比，但总体反映出我国个人直接负担仍高于多数成熟高收入体系，继续降低自付比重是改革方向。

表 11 个人自付占卫生支出比重（不同口径，注明年份）

灾难性卫生支出指家庭医疗支出占其非食品消费或支付能力的比重超过一定阈值。自付比重越高、缺乏大病封顶和救助的体系，灾难性支出发生率越高。美国的医疗债务、部分储蓄型体系对低收入者的压力，以及中国通过大病保险和医疗救助降低因病致贫，都说明保障深度的关键在于“大额风险”是否被有效封顶，而非平均自付数字本身。

术语·灾难性卫生支出：世界卫生组织常用口径，指一个家庭在支付医疗费用后，其支出占家庭支付能力（通常扣除基本生活开支）的比例超过 40% 等阈值，意味着医疗负担已严重挤压家庭正常生活。

4.4 支付方式对比：后付与预付的不同激励

各体系普遍经历了从按项目后付向打包预付的转变，差别在于预付单元不同。英国基层以人头、医院以 HRG 为主；德国住院用 G-DRG、门诊仍以 EBM 点数按项目为主；日本在统一点数下对急性期住院采用 DPC 按日递减；加拿大公立医院主要依靠全局预算；美国 Medicare 用 DRG、商业保险大量采用管理式医疗和网络谈判；中国则形成 DRG/DIP 为主、人头和总额预算结合的组合。

表 12 主要支付方式及激励方向

4.5 控费机制对比：行政、市场与供需约束

控费路径大体分三类。英国、加拿大主要依靠行政预算和技术评估，从总量上约束供给；美国更多依靠商业保险的网络谈判、利用审核和管理式医疗，借助市场机制约束价格；新加坡通过保健储蓄和共付，从需求侧让患者自我约束，同时政府补贴引导分级就医。德国、日本和中国则更多采取“供需双侧”手段：供给侧以 DRG、统一价格和集采约束机构，需求侧以起付线、共付和报销规则引导就医。

表 13 控费机制的主导路径

4.6 药品与耗材采购机制对比

药品价格形成机制差异显著。日本由政府统一制定全国价格并定期下调；英国通过 NHS 统一采购和 NICE 评估控制准入；德国实行参考价和集体合同；加拿大由各省集中采购；美国长期市场定价、价格最高，近年才通过 IRA 让 Medicare 开始谈判，首批 10 种药降价 38%—79%。中国的国家集采和医保谈判，本质上是“以量换价”的集中购买，在短时间内显著压低了药品耗材价格，与国际上“集中采购、统一谈判”的控费趋势方向一致，同时需通过质量一致性评价和临床监测守住质量底线。

表 14 药品耗材采购与价格机制

4.7 基金可持续性与人口老龄化挑战

人口老龄化是各体系共同的长期压力。日本老龄化程度最高，医疗和介护支出对财政依赖不断加深；德国缴费率随需求刚性上调，在职人口负担加重；美国“婴儿潮”一代进入 Medicare，公共项目支出快速增长；加拿大和英国受预算约束，等待时间和人力短缺问题凸显。中国 60 岁及以上人口已接近三亿，老龄化速度快、规模大，而职工医保在职退休比约为 2.71，退休人员缴费少、支出高，基金区域不平衡和长期平衡压力不容忽视。

各国应对方向具有共性：一是以预付制和集采谈判控制支出增速，二是加强基层预防和慢病管理以减少昂贵住院，三是发展长期照护保险、推动医疗与照护衔接，四是通过延迟退休、扩大参保面和优化财政投入改善筹资。对中国而言，在巩固全民覆盖的同时提升基金使用效率、推动分级诊疗和健康管理，是应对老龄化的关键。综合七维比较可见，没有一种模式可以简单照搬，中国的复合道路既吸收了社会医疗保险的互助共济，也在购买方集中议价和预付制改革上形成了自身特点。

第五章 对基层医疗工作的启示

5.1 医保支付方式对临床行为的影响

DRG/DIP 等打包预付制的根本变化，是把医院和科室从“多做项目多收入”的环境，带入“控制成本有结余”的环境。按项目付费时，增加检查和用药直接增加收入；按病组付费时，同一病组支付标准固定，合理缩短住院日、减少不必要耗材和检查、避免并发症，才能形成结余并按规定留用。这要求临床医师建立成本意识，把临床路径、资源使用和患者结局统筹考虑。

支付方式改革同时划定了清晰的合规红线。为套取基金而进行的分解住院、推诿重症患者、诊断高套、低标准入院或挂床住院等行为，均属于医保基金监管重点打击对象，可能面临追回费用、行政处罚乃至法律责任。病案首页质量和编码准确性直接影响分组与付费，医师如实、完整填写诊断和手术操作信息，既是临床规范，也是医保结算准确的前提。

术语·分解住院与高套分值：分解住院指把本应一次完成的治疗人为拆成多次住院以重复结算；高套分值指通过夸大诊断或操作把病例归入支付更高的病组。两者都属于骗取医保基金的违规行为。

需要强调的是，控费不等于降低医疗质量。预付制的合理目标是减少浪费而非限制必要治疗，特例单议机制为疑难、危重和超高费用病例提供了正常付费通道，医师对确实需要的高成本治疗应依规申请，而不是简单推诿。

5.2 各国控费经验对中国 DRG/DIP 改革的借鉴

德国 G-DRG 的经验在于分组规则透明、价格每年由基金与医院协商，并随医院改革持续调整，配套机制相对完善；日本 DPC 采用按住院日递减支付，对平均住院日和成本构成形成强约束，且全国统一数据便于横向比较；英国 HRG 与 NICE 评估结合，把新技术准入和成本效果挂钩；美国管理式医疗强调按质量和结果付费，而非单纯压价。这些经验对我国改革的共同启示是：分组要科学、数据要透明、价格要动态调整，并为特殊病例保留弹性。

表 15 典型预付制度对中国 DRG/DIP 的借鉴点

我国 2.0 版 DRG/DIP 分组方案已强化特例单议、协商谈判和基金预付，方向上与国际经验一致。基层机构在慢病管理中采用按人头付费，可借鉴英国全科“守门人”模式，把预防、随访和健康管理做扎实，从源头减少急诊和住院支出，这也是分级诊疗赋予基层的制度空间。

5.3 基层医师如何在医保框架内做好患者沟通

医保规则专业性强，患者往往把“报销不理想”误解为医院或医生的问题。基层医师掌握制度逻辑后，可用通俗语言帮助患者建立合理预期，减少因信息不对称产生的矛盾。沟通可重点围绕四类问题展开。

第一是目录与自付问题。应向患者说明医保只报销目录内合规费用，目录外药品和项目需自费并事先知情同意，同时解释起付线、共付比例和封顶线的存在，使患者理解“不是所有费用都全额报销”。第二是集采和谈判药品问题。集采药、谈判药价格下降是国家集中采购和谈判的结果，疗效和质量有一致性评价和监管保障，可据此打消患者“便宜没好药”的顾虑；对暂时无法配备的谈判药，可说明双通道购药等政策渠道。

第三是费用预估与分级诊疗。住院前可大致告知预计费用、自付比例和不同病房等级的差别，引导患者结合病情合理选择；对可在基层处理的常见病，说明基层报销比例更高，引导分级就医。第四是特殊人群保障。对高龄、低收入和慢病患者，主动提示大病保险、医疗救助和门诊慢病待遇，帮助其用足政策。

表 16 基层医保沟通要点清单

医患沟通的基本原则是坦诚、透明、留痕：费用信息尽早告知、重要自费项目书面确认、政策解释口径统一。基层医师既是医疗服务的提供者，也是医保政策的具体执行者和解释者，理解制度、用好规则、讲清道理，有助于把医保改革的制度要求转化为患者可感知的获得感，从根本上改善医患关系。

附录 核心术语表

参考资料与数据来源

[1] 国家医疗保障局：《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》，2024年7月，https://www.nhsa.gov.cn/art/2024/7/25/art_7_13340.html

[2] 国家医疗保障局：《2024年全国医疗保障事业发展统计公报》，2025年7月，https://www.gov.cn/lianbo/bumen/202507/content_7031956.htm

[3] 国家卫生健康委员会：《2022年我国卫生健康事业发展统计公报》，2023年10月，http://www.nhc.gov.cn/

[4] 英国国家统计局（ONS）：UK Health Accounts 2023 and 2024，https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/healthandsocialcare/healthcaresystem/bulletins/ukhealthaccounts/2023and2024/pdf

[5] 英国 GOV.UK：NHS prescription charges from 1 May 2024，https://www.gov.uk/government/news/nhs-prescription-charges-from-1-may-2024

[6] 德国联邦卫生部（BMG）：Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung，https://www.bundesgesundheitsministerium.de/finanzierung-gkv.html

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[9] 美国 ASPE：National Uninsured Rate Data Point，2024，https://aspe.hhs.gov/

[10] 美国白宫：First Ten Drugs Selected for Medicare Price Negotiation，2024年8月，https://bidenwhitehouse.archives.gov/

[11] 日本医师会：なるほど诊疗报酬，2024年改定，https://www.med.or.jp/people/what/sh/

[12] 日本政府广报：后期高龄者医疗制度窗口负担，https://www.gov-online.go.jp/

[13] 新加坡卫生部（MOH）：MediShield Life，https://www.moh.gov.sg/healthcare-schemes-subsidies/medishield-life

[14] 新加坡中央公积金局（CPFB）：How MediSave can help，https://www.cpf.gov.sg/member/infohub/educational-resources/10-uses-of-medisave

[15] 加拿大政府（Canada.ca）：How publicly funded health care coverage works，https://www.canada.ca/

[16] 加拿大统计局（StatCan）：Wait times to see a medical specialist in Canada 2024，https://www.statcan.gc.ca/o1/en/app/8371-wait-times-see-medical-specialist-canada-2024

[17] OECD：Health at a Glance 2025，https://www.oecd-ilibrary.org/

[18] 世界银行/WHO 全球卫生支出数据库（GHED）：Out-of-pocket expenditure、Current health expenditure，https://data.worldbank.org/